O plano de saúde negou cobertura do seu tratamento? A palavra final não é da operadora.
Muitas dessas recusas são abusivas e podem ser revertidas, seja pela reclamação na ANS, que é gratuita, seja pela Justiça. Além disso, quando existe indicação médica, o plano tem o dever de cobrir o tratamento da doença prevista no contrato.
Portanto, neste guia direto, você vai entender o que fazer:
- Quando a negativa do plano é abusiva
- O passo a passo logo após a recusa
- Como reclamar na ANS de graça
- Quando vale buscar uma liminar na Justiça
Quando a Negativa do Plano de Saúde é Abusiva?
Nem toda negativa é ilegal, mas muitas são. Em geral, a recusa é abusiva quando há indicação médica e o plano nega mesmo assim. As situações mais comuns são:
- Recusa de um tratamento que a ANS já obriga o plano a cobrir, quando o paciente cumpre os critérios
- Recusa de um tratamento que a ANS ainda não listou, mas que tem prescrição médica e não tem substituto à altura
- Negativa com base em cláusula contratual que exclui um tratamento essencial
- Recusa em urgência ou emergência
- Limitação do número de sessões de terapias com indicação médica
Isso porque o fato de o plano cobrir a doença implica o dever de cobrir o tratamento indicado pelo médico. Afinal, quem decide qual é o tratamento certo é o médico, não a operadora.
Casos Mais Comuns de Negativa
Se você chegou até aqui, talvez seu caso esteja em uma destas situações. Veja o guia específico para cada uma:
- Medicamentos de alto custo: entenda seus direitos no guia sobre medicamento de alto custo pelo plano de saúde
- Terapias para autismo: veja como garantir a terapia ABA pelo plano de saúde
- Internação domiciliar: saiba mais no guia sobre home care pelo plano de saúde
- Cirurgias reparadoras e procedimentos: confira os direitos em cada caso específico no blog
Em todos esses casos, o caminho começa da mesma forma, como você verá a seguir.
O que Fazer Imediatamente Após a Negativa?
Diante da recusa, aja com rapidez e organização. Os primeiros passos são decisivos:
1. Exija a negativa por escrito
Esse é o passo mais importante. A operadora é obrigada a informar por escrito o motivo da recusa, com a fundamentação. Portanto, exija esse documento e guarde o número de protocolo, pois ele é a prova central de qualquer contestação.
2. Peça um relatório ao seu médico
Em seguida, solicite ao médico um relatório detalhado, com o diagnóstico, a justificativa do tratamento e a urgência do caso. Esse documento é a base de todo o processo.
3. Organize seus documentos
Além disso, separe a carteirinha, o contrato e os últimos comprovantes de pagamento, que mostram que o plano está ativo.
4. Escolha o caminho
Por fim, com tudo em mãos, você pode reclamar na ANS ou buscar a Justiça. A escolha depende da urgência, como veremos abaixo.
Como Reclamar na ANS (de Graça)
Antes de ir à Justiça, muitas vezes vale reclamar na ANS. Essa reclamação é gratuita e pode ser feita pelo próprio beneficiário, sem advogado.
Ao registrar a reclamação, a ANS avisa a operadora, que passa a ter um prazo curto para resolver o problema. Em geral, esse prazo é de cerca de 5 dias úteis quando o assunto é a cobertura de um tratamento e um pouco maior para questões de cobrança ou contrato.
O registro pode ser feito de duas formas:
- Pelo telefone 0800 701 9656
- Pelo site da ANS, no Espaço do Consumidor, com login pela conta Gov.br
Além disso, a reclamação pressiona a operadora, pois o descumprimento pode gerar multa. No entanto, a ANS não tem poder para obrigar o plano a liberar o tratamento na mesma hora. Por isso, em casos de urgência, a Justiça costuma ser o caminho mais rápido.
Quando Buscar uma Liminar na Justiça?
Quando a negativa persiste ou o caso não pode esperar, a ação judicial com pedido de liminar é o instrumento mais eficaz.
A liminar é uma decisão provisória em que o juiz determina que o plano cubra o tratamento imediatamente, sem que o paciente precise esperar o fim do processo. Além disso, o descumprimento gera multa diária, o que incentiva o cumprimento rápido da decisão.
Para concedê-la, o juiz avalia dois pontos:
- Que existe prescrição médica e fundamento para o tratamento
- Que a demora pode causar risco à saúde ou agravar o quadro
Em situações de urgência bem documentadas, a liminar costuma ser analisada com rapidez. Por isso, um bom relatório médico é decisivo. Vale destacar ainda que a reclamação na ANS e a ação judicial podem correr ao mesmo tempo, sem prejuízo de nenhuma delas.
Perguntas Frequentes
O plano é obrigado a me dar a negativa por escrito?
Sim. A operadora é obrigada a informar por escrito o motivo da recusa, com fundamentação. Guarde sempre esse documento ou o número de protocolo.
O plano pode negar um tratamento que a ANS ainda não listou?
Nem sempre. A lista da ANS traz a cobertura mínima, mas não é uma lista fechada. Quando há prescrição médica e não existe outro tratamento à altura disponível, o plano pode ser obrigado a cobrir, inclusive na Justiça.
O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?
Não. O que importa é a prescrição médica fundamentada, independentemente de o médico ser ou não credenciado ao plano.
Preciso de advogado para reclamar na ANS?
Não. A reclamação na ANS é gratuita e pode ser feita pelo próprio beneficiário. Já para a ação judicial com pedido de liminar, é necessário um advogado.
A reclamação na ANS resolve casos urgentes?
Nem sempre. A ANS não obriga o plano a liberar o tratamento na hora. Por isso, em casos de risco à saúde, a liminar na Justiça é o caminho mais eficaz.
E se o plano negar atendimento de urgência ou emergência?
A cobertura de urgência e emergência é obrigatória. Nesses casos, a recusa é especialmente grave e pode ser levada à Justiça com pedido de liminar.
Como Nosso Escritório Pode Ajudar
Nós analisamos o seu caso, o contrato e a negativa do plano para identificar o melhor caminho, seja a reclamação na ANS, a via judicial ou as duas ao mesmo tempo. Em seguida, orientamos a organização do relatório médico e, quando necessário, entramos com a ação judicial com pedido de liminar para garantir o tratamento com urgência.
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