Introdução
Seu plano de saúde negou o TAVI (Implante Percutâneo de Válvula Aórtica)? Essa recusa não tem respaldo legal quando há indicação médica fundamentada — e a situação é ainda mais clara porque o procedimento já integra o Rol da ANS.
O TAVI é um procedimento cardíaco moderno, menos invasivo que a cirurgia tradicional, indicado para pacientes com estenose aórtica grave. Ele está previsto no Rol de Procedimentos da ANS (RN nº 465/2021) com Diretriz de Utilização específica. No entanto, as operadoras frequentemente negam a cobertura alegando que o paciente não preenche os critérios da DUT — especialmente o critério de idade.
Portanto, neste guia completo e atualizado para 2026, você vai entender tudo o que precisa saber para agir:
- O que é o TAVI e para que serve
- Se o procedimento está no Rol da ANS e quais são os critérios exatos
- O que acontece quando o paciente tem menos de 75 anos
- Por que os argumentos das operadoras não procedem
- Quais documentos reunir para entrar com ação judicial
- Como obter uma liminar de urgência para realizar o procedimento rapidamente
O que é o TAVI e Para que Serve?
O TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) — também chamado de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica — é um procedimento minimamente invasivo que substitui a válvula aórtica do coração sem necessidade de cirurgia cardíaca aberta.
Ao contrário da cirurgia convencional, o TAVI é realizado por meio de um cateter inserido pela virilha (acesso transfemoral) ou pelo tórax (acesso transapical), sem abertura do esterno e sem necessidade de parada cardíaca. Dessa forma, o procedimento reduz significativamente os riscos cirúrgicos e acelera a recuperação, especialmente em pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades.
O TAVI trata a estenose aórtica grave — condição em que a válvula aórtica se estreita progressivamente, dificultando a passagem do sangue do coração para o restante do corpo. Sem tratamento, a estenose aórtica grave é uma doença com alto risco de morte em curto prazo. Por isso, quando o cardiologista indica o TAVI, trata-se de uma necessidade clínica urgente, não de uma opção eletiva.
Na prática, o procedimento é indicado principalmente para pacientes que:
- Apresentam estenose aórtica grave sintomática com área valvar menor que 1 cm² (ou 0,6 cm²/m²)
- São considerados de alto risco ou inoperáveis para a cirurgia cardíaca convencional
- Têm idade avançada ou múltiplas comorbidades que elevam o risco da cirurgia tradicional
O TAVI Já Está no Rol da ANS? (Atualizado 2026)
Sim. O TAVI integra o Rol da ANS desde a RN nº 465/2021, sob a descrição “Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) — com Diretriz de Utilização”. Portanto, para pacientes que preenchem os critérios da DUT, a cobertura é diretamente obrigatória.
Os critérios da DUT para cobertura obrigatória direta incluem:
| Critério | Exigência |
|---|---|
| Diagnóstico | Estenose aórtica grave sintomática (área valvar menor que 1 cm² ou 0,6 cm²/m²) |
| Idade | Igual ou superior a 75 anos |
| Perfil de risco | Alta probabilidade de morbimortalidade cirúrgica por comorbidades, ou inoperabilidade para cirurgia convencional |
E para pacientes com menos de 75 anos?
Esse é o ponto mais importante deste post: a restrição de idade de 75 anos da DUT não é absoluta. Quando o cardiologista indica o TAVI para paciente com menos de 75 anos, com base em critérios clínicos como alto risco cirúrgico comprovado ou inoperabilidade para a cirurgia convencional, os tribunais brasileiros têm determinado a cobertura obrigatória. Isso ocorre porque as restrições das DUTs não podem prevalecer sobre a indicação médica individualizada quando há fundamento clínico sólido.
Portanto, independentemente da idade, quando o médico indica o TAVI com justificativa técnica adequada, o plano de saúde pode ser compelido a cobrir.
Quanto Custa o TAVI?
O TAVI é considerado um dos procedimentos cardiovasculares mais caros disponíveis no mercado. Quando realizado de forma particular, o custo pode ultrapassar R$ 150.000, incluindo a prótese valvar, os honorários médicos, a anestesia e a internação em UTI.
Por isso, a cobertura pelo plano de saúde é absolutamente essencial para que o paciente tenha acesso ao tratamento. Além disso, quando o plano nega indevidamente e o paciente arca com os custos por conta própria, é possível buscar o reembolso judicial do valor integral.
O Plano de Saúde é Obrigado a Cobrir o TAVI?
Sim, quando o caso reúne os requisitos adequados. O plano tem obrigação direta de cobrir o TAVI quando o paciente preenche os critérios da DUT do Rol da ANS. Além disso, mesmo quando os critérios da DUT não são integralmente preenchidos — como no caso de pacientes com menos de 75 anos —, a cobertura pode ser exigida judicialmente quando há indicação médica fundamentada.
Isso ocorre porque a Lei nº 9.656/98 garante a cobertura dos tratamentos necessários às doenças previstas no contrato. Além disso, a estenose aórtica grave é uma doença cardíaca com cobertura obrigatória em todos os planos com segmentação hospitalar. Em outras palavras, coberta a doença, o plano não pode negar o tratamento indicado pelo cardiologista.
Quais requisitos o caso precisa ter?
Para que a obrigação de cobertura exista, é necessário que o caso apresente:
- Prescrição médica fundamentada: com diagnóstico, CID e justificativa do cardiologista ou cirurgião cardíaco
- Estenose aórtica grave sintomática documentada em ecocardiograma
- Indicação para TAVI em vez da cirurgia convencional, com justificativa clínica
- Doença coberta pelo contrato: estenose aórtica deve estar incluída na segmentação do plano
E quando a DUT exige mais do que o caso apresenta?
Quando o paciente não preenche todos os critérios estritos da DUT — como a faixa etária de 75 anos —, a cobertura ainda pode ser exigida judicialmente com base na indicação médica individualizada e na Lei nº 14.454/2022. Nesses casos, a avaliação jurídica individualizada por um advogado especializado é indispensável.
Por que as Justificativas do Plano Não se Sustentam?
As operadoras utilizam argumentos padronizados para negar o TAVI. A seguir, veja por que nenhum deles tem respaldo legal quando há indicação médica fundamentada:
1. “O TAVI não está no Rol da ANS”
Essa alegação não tem fundamento. O TAVI está expressamente previsto no Rol da ANS desde a RN nº 465/2021, sob a descrição “Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) — com Diretriz de Utilização”. Portanto, quando o paciente preenche os critérios da DUT, a negativa contraria uma determinação expressa da ANS.
2. “O paciente não preenche os critérios da DUT (especialmente a idade)”
Quando o cardiologista indica o TAVI com fundamentação clínica adequada — incluindo a justificativa para o procedimento em paciente com menos de 75 anos —, os tribunais têm reconhecido a cobertura mesmo fora dos critérios estritos da DUT. Por isso, a qualidade do relatório médico é determinante nesse cenário.
3. “A cirurgia convencional está disponível no plano”
Quando o médico indica especificamente o TAVI por considerar que o paciente é de alto risco para a cirurgia convencional, o plano não pode substituir a avaliação técnica do cardiologista por critérios administrativos. Além disso, a escolha do tratamento mais adequado cabe exclusivamente ao médico, não à operadora.
4. “O plano não cobre o material (prótese valvar)”
Essa alegação é indevida. A cobertura do TAVI inclui todos os materiais necessários para a realização do procedimento, incluindo a prótese valvar percutânea, conforme a RN nº 465/2021. O plano não pode cobrir o procedimento e excluir o material essencial para sua realização.
5. “O alto custo justifica a negativa”
Não. O custo do procedimento não autoriza a recusa. Isso porque o risco financeiro da atividade pertence à operadora, não ao paciente. Além disso, quando o cardiologista indica o TAVI para tratar uma doença cardíaca coberta pelo contrato, a operadora tem obrigação legal de custear o tratamento.
Documentos Necessários para Entrar com Ação Judicial
Se o plano negou o TAVI por escrito, chegou a hora de acionar a Justiça. Para tanto, reúna os seguintes documentos:
1. Relatório médico detalhado
Esse é o documento mais importante do processo. Por isso, o cardiologista ou cirurgião cardíaco deve elaborá-lo com cuidado especial, incluindo obrigatoriamente:
- Diagnóstico de estenose aórtica grave com CID correspondente
- Resultado do ecocardiograma com a área valvar documentada
- Avaliação do risco cirúrgico (scores STS e EuroSCORE, quando disponíveis)
- Justificativa técnica específica para o TAVI em vez da cirurgia convencional
- Comorbidades que elevam o risco da cirurgia aberta
- Urgência do procedimento e riscos da demora no tratamento
Quando o paciente tem menos de 75 anos, o relatório deve incluir justificativa técnica específica para a indicação fora dos critérios estritos da DUT.
2. Exames cardiológicos
Além do relatório, é fundamental reunir os exames que comprovam a gravidade da doença:
- Ecocardiograma com medida da área valvar aórtica
- Angiotomografia ou cateterismo cardíaco, quando realizados
- Demais exames que o cardiologista considerar relevantes para documentar o risco cirúrgico
3. Negativa formal do plano de saúde
- Exija sempre a negativa por escrito, pois é seu direito legal
- Guarde a carta, o e-mail ou o número de protocolo que a operadora enviar
- Se a negativa for verbal, solicite o número de protocolo e exija a justificativa por escrito
4. Documentos pessoais e contratuais
Por fim, reúna também os documentos básicos:
- RG e CPF
- Comprovante de residência
- Carteirinha do plano de saúde
- Últimos 3 comprovantes de pagamento
Assim que a documentação estiver completa, o advogado pode solicitar uma liminar para que o paciente realize o procedimento ainda antes do fim do processo.
A Liminar: Como Realizar o TAVI com Urgência
A liminar é a ferramenta mais eficaz para garantir o acesso rápido ao TAVI. Por meio dela, o juiz determina que o plano autorize o procedimento imediatamente, sem que o paciente precise esperar o fim do processo. Além disso, o descumprimento da liminar gera multa diária, o que incentiva o cumprimento rápido da decisão.
Para obtê-la, o advogado precisa demonstrar ao juiz duas coisas:
- Que o paciente tem direito ao procedimento, com base na indicação médica, nos critérios do Rol e na Lei nº 9.656/98
- Que a demora causa risco real à vida do paciente, pois a estenose aórtica grave não tratada tem alta mortalidade em curto prazo
Em casos de estenose aórtica grave sintomática, a urgência é evidente e amplamente reconhecida pelo Judiciário. Dessa forma, a liminar evita que o paciente aguarde meses para realizar o procedimento que o cardiologista indicou. Por isso, preparar bem a documentação médica — especialmente o ecocardiograma e o relatório com avaliação de risco cirúrgico — é fundamental para agilizar a decisão do juiz.
É Possível Pedir Danos Morais pela Negativa?
Sim, em muitos casos. Quando a operadora nega o TAVI de forma abusiva e isso causa sofrimento, agravamento da doença ou atraso no tratamento de uma condição grave, a Justiça pode condenar o plano a pagar indenização por danos morais ao paciente. Além disso, esse pedido pode ser incluído na mesma ação que exige a autorização do procedimento. No entanto, cada situação exige avaliação individual por um advogado especializado.
O que Fazer Imediatamente Após a Negativa do Plano?
Diante da recusa do TAVI pelo plano de saúde, aja com rapidez e siga estes passos:
- Exija a negativa por escrito, pois a operadora tem obrigação legal de fornecê-la
- Registre uma reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 — especialmente útil quando o TAVI foi negado para paciente que preenche os critérios da DUT
- Solicite ao cardiologista um relatório detalhado com o ecocardiograma, a avaliação de risco cirúrgico e a justificativa específica para o TAVI
- Reúna os exames cardiológicos e documentos pessoais e contratuais
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde para avaliar o caso e ingressar com pedido de liminar com urgência
A agilidade nesse momento é fundamental, pois a estenose aórtica grave é uma doença com risco de morte. Além disso, quanto mais cedo o advogado receber a documentação, mais rápido pode protocolar o pedido de liminar.
Perguntas Frequentes: TAVI pelo Plano de Saúde
O TAVI está no Rol da ANS?
Sim. O TAVI integra o Rol da ANS desde a RN nº 465/2021, sob a descrição “Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) — com Diretriz de Utilização”. Portanto, para pacientes que preenchem os critérios da DUT, a cobertura é diretamente obrigatória.
O plano pode negar o TAVI porque o paciente tem menos de 75 anos?
A DUT do Rol estabelece 75 anos como critério de elegibilidade. No entanto, os tribunais têm determinado a cobertura para pacientes mais jovens quando o cardiologista demonstra alto risco para a cirurgia convencional. Por isso, a justificativa médica individualizada é essencial nesses casos.
O plano pode substituir o TAVI pela cirurgia convencional?
Não, quando o cardiologista indica especificamente o TAVI com justificativa técnica. A avaliação do risco cirúrgico e a escolha do procedimento mais adequado cabem exclusivamente ao médico, não à operadora.
O plano é obrigado a cobrir a prótese valvar?
Sim. A cobertura do TAVI inclui todos os materiais necessários, incluindo a prótese valvar percutânea. O plano não pode cobrir o procedimento e excluir o material essencial para sua realização.
Quanto custa o TAVI?
Quando realizado de forma particular, o custo pode ultrapassar R$ 150.000, incluindo a prótese, os honorários médicos, a anestesia e a internação. Por isso, a cobertura pelo plano é absolutamente essencial.
É possível conseguir o TAVI por liminar?
Sim. Quando o advogado demonstra urgência e o direito do paciente ao procedimento, o juiz pode conceder a liminar com celeridade. Em casos de estenose aórtica grave sintomática, a urgência é amplamente reconhecida pelo Judiciário.
O SUS realiza o TAVI?
Sim, parcialmente. O TAVI está previsto no SUS, mas com restrições similares às da ANS — principalmente para pacientes de alto risco ou inoperáveis. O acesso pelo SUS pode envolver filas e depende da disponibilidade do centro cirúrgico. Para pacientes com plano de saúde ativo, acionar diretamente a operadora é geralmente a via mais rápida.
Posso pedir reembolso se já realizei o TAVI por conta própria?
Sim. Quando o plano negou indevidamente e o paciente arcou com os custos, é possível pedir o reembolso do valor integral pago, corrigido e com juros. Guarde todas as notas fiscais e comprovantes de pagamento.
Como Nosso Escritório Atua na Garantia do TAVI
1. Análise do caso e viabilidade
Em primeiro lugar, analisamos o caso de forma completa, incluindo o contrato, a prescrição médica e a negativa do plano, para identificar a estratégia mais eficaz. Além disso, verificamos se o paciente preenche os critérios da DUT do Rol da ANS — o que determina a abordagem jurídica mais adequada.
2. Orientação ao cardiologista
Em segundo lugar, auxiliamos o cardiologista ou cirurgião cardíaco na elaboração do relatório, destacando os elementos mais importantes: a área valvar ao ecocardiograma, os scores de risco cirúrgico (STS e EuroSCORE), as comorbidades e a justificativa específica para o TAVI.
3. Ação judicial com pedido de liminar
Por fim, com toda a documentação organizada, elaboramos a ação judicial com pedido de liminar para que o juiz obrigue o plano a autorizar o TAVI com a maior brevidade possível.
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